Une douleur pelvienne persistante associée à un saignement vaginal en début de grossesse doit alerter car elle peut traduire une grossesse extra‑utérine (GEU). La GEU correspond à l’implantation de l’œuf en dehors de la cavité utérine, le plus souvent dans une trompe. Si elle n’est pas prise en charge rapidement, elle peut entraîner une rupture tubaire et une hémorragie interne potentiellement grave. Connaître les signes évocateurs, le parcours diagnostique et les options thérapeutiques aide à agir vite et à limiter les risques.

Signes cliniques et présentation

Les symptômes d’une GEU varient mais plusieurs éléments doivent inquiéter :

• Douleur pelvienne latéralisée, souvent unilatérale, initialement sourde puis parfois très vive ; elle peut évoluer en douleur diffuse si une hémorragie intra‑abdominale survient.
• Saignement vaginal, pouvant être léger ou abondant ; il est fréquemment interprété à tort comme un dérèglement menstruel.
• Douleur irradiant à l’épaule, qui peut être le signe d’une irritation diaphragmatique liée au sang libre dans la cavité abdominale.
• Signes généraux : malaise, vertiges, sueurs, pâleur ; dans les cas graves, hypotension et perte de connaissance traduisent un choc hémorragique.
• Chez certaines patientes, la presentation est plus discrète et le diagnostic repose sur des bilans biologiques et échographiques réalisés pour une suspicion de grossesse non évolutive.

Facteurs de risque

Des antécédents peuvent augmenter le risque de GEU, sans que leur absence n’exclue jamais la possibilité :

• Antécédent de GEU.
• Chirurgie pelvienne ou tubaire préalable (y compris ligature des trompes).
• Infections pelviennes ou maladie inflammatoire pelvienne ayant entraîné des cicatrices tubaires.
• Tabagisme, qui altère le transport tubaire.
• Utilisation d’une contraception intra‑utérine mal positionnée ou contraception progestative chez certaines patientes.
• Traitements de procréation assistée peuvent également exposer davantage à des situations particulières.

Parcours diagnostique

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique, le dosage de l’hormone chorionique (hCG) et l’échographie. Le test de grossesse urinaire ou sanguin confirme la présence d’une grossesse. Le dosage sériel de hCG (réalisé toutes les 48 heures) permet d’évaluer l’évolution : en cas de grossesse intra‑utérine évolutive, les taux doublent en moyenne toutes les 48 à 72 heures, alors qu’en cas de grossesse non évolutive ou ectopique, la courbe peut être plate ou décroissante.

L’échographie endovaginale est l’examen clé pour localiser la grossesse. Si l’utérus est vide alors que le taux de hCG dépasse le seuil discriminant (généralement entre 1 500 et 2 000 mUI/mL selon les laboratoires), la suspicion de GEU est élevée. Parfois la lésion extra‑utérine est visible ; d’autres fois on ne voit rien et l’on parle de « grossesse de localisation indéterminée », nécessitant un suivi rapproché.

Quand consulter en urgence ?

Il faut consulter immédiatement en cas de :

• Douleur pelvienne intense ou en augmentation rapide.
• Saignement vaginal abondant.
• Étourdissements, faiblesse importante, pâleur ou évanouissement.
• Douleur à l’épaule, qui peut indiquer une irritation diaphragmatique par du sang dans l’abdomen.

En présence de ces signes, appeler les urgences ou se rendre au service hospitalier le plus proche. Une évaluation rapide (tension artérielle, fréquence cardiaque, examen abdominal, hémogramme, hCG, échographie) est essentielle pour éviter un risque vital.

Options thérapeutiques

La prise en charge dépend de l’état hémodynamique, de la taille et de la localisation de la GEU, du taux d’hCG, et des désirs de fertilité de la patiente :

• Surveillance active : convient aux patientes stables lorsque les critères biologiques et échographiques suggèrent une résolution spontanée possible. Suivi par dosages sériels d’hCG et échographies.
• Traitement médical : le méthotrexate est utilisé chez les patientes stables, avec des taux d’hCG compatibles et une lésion de petite taille sans activité cardiaque embryonnaire. Le protocole le plus courant est une injection de méthotrexate intramusculaire à 50 mg/m2, avec contrôle des hCG au jour 4 et jour 7 ; une baisse significative attendue entre ces jours est le signe d’efficacité. Des doses supplémentaires peuvent être nécessaires en cas d’échec. Le méthotrexate est contre‑indiqué en cas de maladie hépatique ou rénale sévère, d’anémie importante, d’allaitement ou de problèmes immunitaires, et impose une contraception efficace après traitement.
• Prise en charge chirurgicale : en cas d’instabilité hémodynamique, de suspicion de rupture ou d’échec du traitement médical. La laparoscopie est la voie privilégiée lorsqu’elle est possible ; elle permet soit une salpingostomie (ouverture de la trompe et ablation de la grossesse tout en conservant la trompe), soit une salpingectomie (ablation de la trompe), selon l’étendue des lésions et la situation hémorragique. La laparotomie est réservée aux situations d’urgence hémorragique majeure.

Suivi et conséquences sur la fertilité

Après traitement, un suivi régulier est indispensable : contrôles des taux d’hCG jusqu’à négativation, surveillance des signes d’infection ou d’hémorragie, et bilans cliniques. La préservation de la fertilité dépend de l’état des trompes et du traitement réalisé. Une trompe préservée n’assure pas une fertilité normale, et un suivi gynécologique ou une consultation en procréation assistée peut être proposée si des difficultés surviennent.

Le soutien psychologique est important : la GEU est souvent vécue comme un traumatisme physique et émotionnel, et des ressources de soutien ou des consultations spécialisées peuvent être proposées.

Prévention et conseils pratiques

Il n’existe pas de prévention absolue, mais limiter les infections à risque (dépistage et traitement des infections sexuellement transmissibles), arrêter le tabac et surveiller les patientes à risque permettent de diminuer la probabilité de GEEn cas de traitement médical par méthotrexate, il est recommandé d’éviter toute grossesse pendant plusieurs mois et d’utiliser une contraception fiable jusqu’à la négativation des hCG et après avis médical.

La grossesse extra‑utérine est une urgence potentielle dont le tableau clinique peut varier. Toute femme enceinte présentant une douleur pelvienne latéralisée, un saignement inhabituel ou des signes de malaise doit consulter rapidement. Le diagnostic repose surtout sur le dosage sériel de hCG et l’échographie endovaginale, et la prise en charge va de la surveillance au traitement médical par méthotrexate jusqu’à l’intervention chirurgicale en cas d’urgence. Un suivi médical et un accompagnement psychologique sont essentiels pour la récupération physique et émotionnelle et pour préparer sereinement les projets de grossesse futurs.